Lesão do Manguito Rotador
O manguito rotador consiste em tendões de quatro músculos; o subescapular anteriormente, o supraespinhal superiormente, o infraespinhal e o redondo menor posteriormente que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero.
Sua principal função é estabilizar a cabeça umeral centralizada na glenoide, compondo assim, junto com músculos mais potentes como o deltoide, o conjunto de foças da biomecânica do ombro. O deltoide contrapõe o manguito rotador inferior: infraespinhal, redondo menor e subescapular abaixo do centro de rotação do ombro, e o manguito rotador anterior, subescapular contrapõe o posterior, infraespinhal e redondo menor.
A lesão do manguito rotador nada mais é que a falha da continuidade de um desses tendões, que ocorre geralmente na sua inserção óssea.
Na população em geral sua incidência ocorre em 16.9% a 20,7%, aumentando com o avanço da idade. O tendão mais lesado é disparadamente o supraespinhal seguido pelo infraespinhal, subescapular e redondo menor raramente.
Causas da lesão do Manguito Rotador
A etiologia da lesão pode ser dividida em primaria (intrínsecas e extrínsecas) e secundaria (instabilidade e traumática). As primarias se dividem em causas intrínsecas fraqueza muscular que ocasiona um desbalanço dos vetores de força, que acabam por repercutir com a migração da cabeça umeral. E causas extrínsecas, como a morfologia do acrômio, existência de esporão nele, degeneração da acromio-clavicular com a presença de osteofitos, a presença de os acromiale, enfim todos os mecanismos que diminuem o espaço subacromial região aonde estão os tendões do manguito rotador. Além desses fatores mecânicos, existem fatores biológicos que fragilizam esses tendões: degeneração natural pelo envelhecimento, problemas vasculares locais (comuns nos tabagistas e diabéticos) e as tendinites crônicas.
Traumas, fraturas e luxações no ombro ou trações do braço podem criar ou piorar pequenas lesões prévias
Sintomas do paciente na lesão do manguito rotador
Dor na região antero lateral do ombro de inicio insidioso e de maior intensidade no período noturno, a dor pode irradiar para o braço, muitas vezes sendo ate pior no braço que no ombro, o que leva a muitos exames desnecessários, como ressonâncias do braço.
A dor pode ser pior quando o braço está descendo do que subindo. A dor também pode irradiar para a parte de trás do ombro (a escápula) e próximo da região cervical, mas deve ser mais intensa no ombro.
Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do problema está na coluna cervical e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma artrose cervical.
A perda de força não ocorre necessariamente em todos os casos.
Exames de Imagem
A suspeita clinica é confirmada pelos exames de imagem.
Na radiografia digital do ombro, avaliamos o espaço subacromial e as possíveis alterações ósseas, como fratura do tubérculo maior, artrose acrômio-clavicular, artrose gleno-umeral e osteófitos.
A lesão do tendão do manguito rotador é avaliada pela ultrassonografia (USG) e ou a Ressoanncia Nuclear Magnética (RNM) do ombro, sendo essa última o padrão ouro.
A ultrasonografia permite a avaliação dos tendões do manguito, mas apresenta uma acurácia inferior à ressonância e depende muito da interpretação do examinador.
Através da RNM de ombro classificamos as lesões em completas e parciais (bursal, articular e intrasubstancial)
A lesões completas são classificadas pelo tamanho da lesão e pela degeneração gordurosa, dois importantes critérios para o prognostico do tratamento dessas lesões.
Classificação de Cofield (avalia o nivel de retração da lesão ):
Lesões pequenas de ate 1 cm
Lesões medias de 1 cm a 3 cm
Lesões grandes de 3 cm a 5 cm
Lesões maciças acima de 5 cm
Quanto menor a extensão da lesão do supra-espinhal melhor o prognostico. Quanto maior a extensão, pior o prognostico
Classificação de Goutallier (avalia a infiltração de gordura no músculo supra-espinhal)
Grau 0 nenhuma infiltração articular
Grau I infiltração de gordura muito discreta
Grau II menor que 50%
Grau III proporções iguais de gordura e músculo
Grau IV mais gordura que músculo
Avaliamos a qualidade do tendão no corte sagital da rnm do ombro, quanto menos gordura tivermos nessa imagem, melhor a qualidade do tendão, melhor o prognostico, quanto mais infiltração gordurosa pior o prognostico da lesão
Tratamento da lesão dos tendões do Manguito Rotador
O tratamento de uma lesão do manguito rotador é muito particularizado variando muito de acordo com o perfil de cada paciente, idade biológica, expectativa da função do ombro, demanda fisiológica do paciente, sendo na maioria das vezes uma decisão tomada em conjunto medico-paciente. Mais de modo geral, podemos dividir o tratamento entre as lesões parciais e completas do manguito rotador.
- Lesões Parciais
As lesões parciais do manguito são de tratamento não operatório, com reabilitação, anti-inflamatórios e correção postural, laborativa e esportiva. Sendo o fortalecimento muscular do manguito seu principal objetivo. Algumas lesões parciais podem se romper por completo, enquanto outras podem se manter estáveis. As lesões da parte externa do tendão (bursais) estão mais propensas a romper e são mais dolorosas. Nessas lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Nas outras lesões parciais, a cirurgia é indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja, quando o paciente mantém dor e disfunção. As lesões parciais podemos dividi-las em menores de 50% de baixo grau e maiores que 50% de alto grau sendo que essas ultimas respondem menos ao tratamento conservador com a fisioterapia e o fortalecimento muscular que as primeiras, evoluindo em sua maioria ao tratamento cirúrgico.
- Lesões completas
Nessas lesões, a regra é o tratamento cirúrgico para a maioria dos casos. As lesões completas podem ou não progredir e não há como saber quais tem maior risco dessa progressão. Sabemos que nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos) ou nos idosos ativos, essas lesões progridem invarialmente. Além disso, quando uma lesão progride muito, ela pode se tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um risco altíssimo de re-rotura. No entanto, se o paciente tem uma demanda fisiológica muito baixa e pouca ou nenhuma dor, a conduta pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.
- Tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador
As cirurgias para o tratamento das lesões do manguito rotador progrediram muito nos últimos anos. Hoje o tratamento de eleição para o reparo cirúrgico das lesões do manguito rotador do ombro é através da videoartroscopia,( tratamento cirúrgico minimamente invasivo no qual através dos portais de artroscopia, três a quatro incisões de 2 a 3 centímetros, são colocados uma câmera e pinças especiais que nos permite tratar a lesão do paciente sem precisar de se fazer um corte como nas cirurgias abertas) sendo uma técnica menos invasiva e que permite uma avaliação bem detalhada dos diferentes graus de lesão, trazendo ao paciente menor riscos de complicações como infecção, deiscência da ferida e resultados melhores como melhor retorno da força e função, melhora da dor e da cicatrização do tendão.
Conforme discutido previamente, existem diversos fatores que influenciam no resultado. Lesões muito grandes e com degeneração tem índices de cicatrização piores que as lesões menores sem degeneração. As características biológicas do tendão, em pacientes fumantes, usuários de anabolizantes, corticoides, portadores de diabetes melito, apresentam também comprometimento no mecanismo de cicatrização do tendão influenciando negativamente no resultado da cirurgia. A recuperação pós operatória é variável. Até que ocorra a cicatrização do tendão, nenhum esforço deve sobrecarregar a sutura e comprometer o reparo, sendo necessário o uso de uma tipóia por 4 a 6 semanas. Atividades leves (como levantar o braço sozinho) e alongamentos completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Esforço leve é permitido após 3 meses. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões do paciente, do tamanho e do grau de retração da lesão e da opinião e experiência de cada cirurgião.
- Complicações da lesão dos tendões do Manguito Rotador
As lesões do manguito rotador podem sofrer uma progressão de sua gravidade. As lesões pequenas podem se tornar extensas (>5cm) e irreparáveis. Após a cirurgia, também existe risco de falhas da cicatrização dos tendões ou com relesão dos mesmos. A taxa de rerruptura do tendão supra-espinhal após sua reinserção pode atingir de 15% a 30% e em lesões maciças pode ser de 30% a 70%. Contudo mesmo com a rerruptura o resultado funcional pos operatório costuma ser melhor que a função do ombro previa a cirurgia em relação a dor e a elevação do ombro. Entretando essa melhora clinica é menor nestes pacientes em relação aqueles que apresentam boa cicatrização do manguito, que foi reinserida junto ao úmero.
No pior cenário, as lesões extensas podem originar uma artrose, chamada de artropatia do manguito rotador, em que há uma perda importante da função na maioria dos casos, com dor intensa. Essa é a complicação mais temida e que tem seu risco diminuído quando as lesões são reparadas mais precocemente.
